Page 185 - 金融消費者保護法與評議案例解析

第六章 人壽保險業務 179

元)。
3. 但唐君認為 C 公司違背系爭○○終身壽險所附加之住院健康保

險附約第 7 條約定：「乙型：…經醫師診斷必須住院之治療或
手術…」，其認為上述約定中「必須住院之治療」為一項醫療

行為；而「必須手術」為另一項醫療行為，兩者不同；且保單
條款中給付項目清楚標示：「乙型：住院保險金、出院保在家
療養保險金、加護病房保險金、『外科手術保險金』、出國住

院保險金、救護車保險金」；又該契約規定「外科手術類別及
住院保險金日額倍數表…白內障或晶狀體手術 X25」，清楚約

定該項白內障外科手術就應理賠保險金 25,000 元，C 公司已明
顯違背系爭住院健康險附約之約定。再者，在台灣健保體制

下，同一項外科手術的醫療，會因執行治療在同一家醫院，地
點不同 (門診或住院)，而病患會得到不同程度醫療差別待遇

嗎？但為何 C 公司將完全相同的一項外科手術，因執行治療的
地點不同而給予不同的理賠標準，這是公平、合理的嗎？保戶
的權益在哪裡？綜上，C 公司應給付其新台幣 (下同) 25,000

元。

C 公司以唐三藏所接受之系爭手術，非屬於「住院」接受之手
術，故無法給付外科手術保險金，是否有理？

1. 唐三藏於 96 年 12 月 20 日投保系爭○○終身壽險並附加系爭住