Page 182 - 金融消費者保護法與評議案例解析

176 第三篇 銀行常見消費爭議案例介紹

6. 綜上，張三之請求似非無理。

查本案係爭之住院醫療保險金契約第二條約定，該契約所稱之

疾病，係指被保險人自該契約持續有效三十日以後所發生之疾病，其
判斷主要依據為被保險人投保前之相關就診紀錄或其他能證明被保險
人已知悉自己罹患疾病之相關證據，因此，保險公司欲主張該疾病為

「已在疾病」，需提出上述客觀證據資料，倘該疾病為「已在疾病」
之延伸症狀，亦需證明其間之因果關係。倘保險公司無法提出上述客

觀證據資料，僅憑主觀判斷即認定該疾病為投保前之「已在疾病」或
為該疾病所延伸之症狀，而拒絕理賠，即非適法。

1. 孫悟空於 98 年 6 月 8 日向 B 公司投保第○○號保險契約附加○
○終身醫療健康保險附契約 (日額 2,000 元,以下稱系爭附約)。

嗣於 100 年 8 月 20 日及 100 伕 8 月 27 日分別因「右手掌病毒
疣」至○○皮膚科診所門診接受「冷凍治療」共計 2 次，遂向 B

公司申請理賠。
2. B 公司主張孫君因「右手掌病毒疣」於 100 年 8 月 20 日及 100
年 8 月 27 日接受 2 次「冷凍治療」，惟「冷凍治療」不符系爭

附約手術 費用保險 金之給付 範圍，按 行政院衛 生署醫字第