Page 181 - 金融消費者保護法與評議案例解析

第六章 人壽保險業務 175

件張三之「左大腿壓瘡」是否屬於契約持續有效三十日後所發
生之疾病？

2. 本件是否符合保險法第 127 條規定「已在疾病」之要件，而保
險人得免負給付保險金之責？

1. 張三投保 100 年 5 月 3 日生效、保障年期一年、日額保險金

2000 元之「○○○住院醫療保險乙型」，並於同年 9 月 15 日至
10 月 6 日因左大腿壓瘡，至○○醫院住院接受清創手術治療，

此有保險單、保險契約及○○醫院院診字第○○○○○號診斷
證明書為憑，且參 A 公司於 100 年 11 月 29 日對張三之通知
書、101 年 1 月 31 日○○ (101) 壽字第 01083 號函，均不爭執

張三有此投保及住院接受治療之事實，洵堪認定前揭張三主張
之事實為真。

2. 參酌 A 公司提供之張三病歷資料，自契約生效至因左大腿壓瘡
就診，並無顯示其間有其他因壓瘡就診之紀錄。

3. 張三本 次住院之 原因為「 左大腿壓 瘡」，並 接受「清 創手
術」，顯非治療投保前之「脊髓內腫瘤併下肢癱瘓」。又本次

壓瘡之部位與先前兩次壓瘡之部位均不相同，期間亦已相隔約 7
年 8 個月與 4 年 8 個月。
4. 下肢癱瘓與壓瘡非同一疾病，且系爭契約亦未約定投保前疾病

所導致之其他疾病不屬理賠範圍。
5. 張三於投保前後並無「左大腿壓瘡」之相關就診紀錄，故尚無

從推知張三於投保時已經罹患左大腿壓瘡或張三知悉自己已罹
患此疾病。