Page 180 - 金融消費者保護法與評議案例解析

174 第三篇 銀行常見消費爭議案例介紹

第六章 人壽保險業務

壹、理賠爭議問題

張三於民國 100 年 5 月 3 日經Ａ公司業務人員以電話行銷方式投

保「住院醫療保險乙型」，並經Ａ公司線上同意承保，該保單於 100
年 5 月 3 日午夜 12 時生效。後張三於同年 9 月 15 日至 10 月 6 日間

因「左大腿壓瘡」，至○○醫院住院接受治療，因而向Ａ公司請求給
付住院理賠共新台幣 (下同) 44,000 元整之保險金，惟Ａ公司以張三

於投保前曾因「脊髓內腫瘤併下肢癱瘓及神經性膀胱功能障礙」所致
「左下足跟壓瘡」及「左坐骨壓瘡」住院治療，本次住院為投保前揭
各疾病之後續治療，非屬保單條款約定之投保生效三十日後開始發生

之疾病。又本件亦屬保險法第 127 條，保險人於投保時已在疾病中之
情形，該公司對是項疾病不負給付保險金之責任，故拒絕理賠。

1. ○○○住院醫療保險金契約第二條約定，該契約所稱之疾病，

係指被保險人自該契約持續有效三十日以後所發生之疾病。本