Page 329 - 中國大陸保險法規彙編

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府宣傳商業保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用，介紹
商業保險經辦基本醫療保障管理服務的機制優勢、技術優勢、

服務優勢和成本效率優勢，爭取政府支持，積極穩妥參與基本
醫療保障經辦管理。

（七）完善經辦管理模式。經辦基本醫療保障管理服務，以委託管理
模式為主，主要提供方案設計、諮詢建議、委託基金管理、醫

療服務調查、醫療費用審核、醫療費用報銷支付、健康管理等
服務，不承擔保障基金盈虧風險。保險公司應和政府簽訂委託

管理合同，明確權利義務，根據服務內容，合理確定管理費
用，並逐步探索建立市場化的管理費率形成和調整機制。委託
管理合同應當符合國家基本醫療保障政策。

在條件具備、風險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方

式經辦基本醫療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當
按照合同約定，承擔保障責任，切實維護參保人利益。

（八）提高經辦管理水準。保險公司要不斷完善管理服務制度和流
程，建立標準化的經辦管理服務規範。逐步搭建佈局合理、服

務優質、管理規範的醫療服務網路，提升服務便捷性，確保經
辦管理服務品質。

（九）符合經辦條件。保險公司參與基本醫療保障經辦管理應當具備
以下條件：一是建立單獨核算制度；二是建立專門的核保、理

賠制度；三是建立健康保險資料管理制度；四是總公司書面同
意，並建立激勵約束機制；五是在擬參與的地區設有分支機

構，內控較為嚴密，服務能力較強；六是配備具有相關專業知
識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經辦管理服務人

員；七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的資訊管理系