Page 444 - 作業風險管理－新巴塞爾資本協定下之應用

>>> 作業風險管理－新巴塞爾資本協定下之應用

落實風險管理企業文化之重要性可 由 以下 案例察知 ：
COSO (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway

Commission ； COSO) 於企業風險管理 架 構 中 ，針對內部組織 環境 議
題所 舉 之 美 國 哥倫比亞號太空梭解 體 爆炸 事 故 ，強調內部 環境 之重要

性。
2003 年 2 月 1 日 ， 美 國 太空梭哥倫比亞號 在執行 編號 STS107 之
第 28 次 任務 回航途中 ，於 大氣層 內 解 體， 7 名 機員全部 罹難 ， 成 為 繼

1986 年 「 挑戰 者 號 」 爆炸 後，第二 宗嚴 重之 太空梭 事 故 。
根 據 哥倫比亞號太空梭 事 故 調查 委 員會 (Columbia Accident

Investigation Board ； CAIB) 在 2003 年 8 月發表 正式報告 指出 ，本 次
事 故發生原因 ，在 太空梭 於 2003 年 1 月 16 日發射升空 後 81.9 秒

時，外部 燃料箱 之 絕緣泡棉脫 落，並 擊中太空梭左翼 ， 造成 一 個 6 吋
至 10 吋 之 裂孔 。當 太空梭 於 2003 年 2 月 1 日 重 返 地 球 時， 因高速產

生高溫 ， 過熱 之 空氣從上 述 裂孔 進 入太空梭 體內， 造成 機 翼故障 ，最
後 導致哥倫比亞號太空梭 ，於 短短 24 秒 內，在 14 萬呎高空解 體 爆

炸 。
該 事 故 調查 委 員會並 指出 ， 除了太空梭 設計與 製造 技術問題外，

美 國 航空 暨 太空 總 署 (NASA) 內部之組織文化及結構， 也 必須為 此
一事 故負 責。理 由 在於， 美 國 航空 暨 太空 總 署 之管理階 層原能 在任務
執行之第 7 天 ，對前述技術意外 做出妥適反應 ，包含 派遣 其他 太空梭

及相關技術人員，前
員 傷亡 。 往哥倫比亞號太空梭撤離 7 位太空 人，以 避免 人

事 故 調查 委 員會進一步 指出 ，相關 單位主張削減太空梭 之 維 運 成
本， 導致安 全與 支援 技術 升級 之 預算 ， 受到延緩 或 擱置 ，使 得太空梭

之 基礎 結構 安 全 維護受到影響 ， 亦是此 一事 故主因 之一。如 1986 年
挑戰 者 號太空梭升空爆炸 後，有 專家 提議 安裝太空 人 逃生艙 ， 但 最後

被 以 費 用 高昂 而 拒絕 。 假 如包含 哥倫比亞號 在內之其他 太空梭安裝了

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